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| Elektive Herzkatheter - Anmeldung Fast Track

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Im Voraus vielen Dank und freundliche Grüße,
Ihr Patientenmanagment Praxis für Diagnostik Hohenlohe- Prof. Dr. med. Christoph Karle

Patientendaten
Name Vorname
Geburtsdatum Telefon
Versicherungsstatus privat gesetzlich Versicherung



Praxis / Klinik Ansprechpartner
Telefon E-Mail


Gewünschter Untersuchungszeitpunkt
innerhalb 1 Woche innerhalb 2 Wochen innerhalb 3 Wochen elektiv planbar


Gewünschte Untersuchung (bitte auswählen) Diagnosen (bitte auswählen)
Linksherzkatheter / PTCA
Rechtsherzkatheter
ASD / OFO Verschluss
LV-Biopsie
RV-Biopsie
Perikardpunktion
Transsept. Punktion
Akutes Koronarsyndrom
V.a. KHK T / V.a. Progress
PAH
Post HTX

andere Diagnosen:


Relevante Nebendiagnosen

Besonderheiten
Dialyse Bypass
Isolation Grund für die Isolation
Marcumar VHF


Aufklärung
Eine Aufklärung in unserer Praxis für Diagnostik Hohenlohe wird gewünscht
Patient wird von Ihnen aufgeklärt


Symptome
Schmerzen Ja Nein
Atemnot Ja Nein
Herzklopfen bzw. Unruhe in der Herzgegend Ja Nein
Herzrasen Ja Nein
Husten mit oder ohne Auswurf Ja Nein
Fieber Ja Nein
Bewusstlosigkeit / Ohnmachtszustände Ja Nein
Schwindel Ja Nein
Abnahme der körperlichen Belastbarkeit Ja Nein
   


Schmerzen
Umstand



Ruhe

Körperliche Anstrengung

Stress

Nach Belastung

Bewegung

Lokalisation

Retrosternal

Linksthorakal

Linker Arm

Linke Halsseite

Oberbauch

Rücken

 

Art



Stechen

Drücken

Reissen

Dumpfer Schmerz

Brennen

Dauer

Sekunden

5 Min

15 Min

1 Stunde

Tage

Dauerschmerz

 

Frequenz



Täglich

Nur in Ruhe

Nur bei Belastung

Tendenz

Gleich bleibend

Schlimmer werdend

Besser werdend

Seit Tagen

Seit 1 Monat

Seit 1/2 Jahr

 

Besserung


Durch Ruhe

Durch Nitrospray

Vergleich

Typischer Herzschmerz

Eher Atypisch



Atemnot
Zeitpunkt Allergie Anstrengung
Kein Bestimmter Zeitpunkt Keine Allergie Keine Anstrengung
In Ruhe Pollen Nach 1 Etage
Nachts Penicillin Nach 2 Etage
Muss aufsetzen Kontrastmittel Nach 3 Etage
Tagsüber   Nach 4 Etage


Herzrasen
Beginn Plötzlich Allmählich    
Ende Plötzlich Allmählich Valsalva Glas kaltes Wasser
Frequenz 100-120/min 100-150/min 100-180/min  
Schlagfolge Regelmäßig Unregelmäßig Extraschläge Salven
Qualität Mit Schwindel Bis zum Hals    


Risikofaktoren
Hochdruck Wert: Cholesterin 200-250 mg/dl Über 250 mg/dl
Diabetes Nein
Typ I
Typ II
Rauchen Nein
weniger als eine Schachtel
eine Schachtel
mehr als 1 Schachtel
Harnsäure Wert: Bewegungsarmut Kein Sport
Herzinfarkt Ja    


Anamnese
Ereignis Herzinfarkt Stent Ablation
Wann


Untersuchungsergebnisse
Auffälliges Ruhe-EKG Auffälliges Belastungs-EKG Auffällige TNT


Bemerkungen


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